Nivel: SMARALD
Inregistrat: 3/23/2007
Mesaje: 12042
| Urticariile
Urticariile se produc atat prin mecanisme alergice cat si, mai frecvent, prin mecanisme non-alergice, dar au in comun aspectul relativ uniform al eruptiei clinice sub forma de placi urticariene (vezi semiologia cutanata) si factorul patogenetic comun, eliberarea de histamina din mastocitele dermice.Denumirea provine de la latinescul "urtica" = urzica, placa urticariana fiind analoaga cu eruptia ce apare dupa intepatura de urzica, cu diferenta ca este pruriginoasa si nu dureroasa.
Etiopatogenie
Circa 20% din urticarii sunt produse printr-un mecanism alergic, in timp ce restul de 80% sunt non-alergice.
In cazul urticariilor alergice intervin unul din urmatoarele mecanisme :
- reactia de hipersensibilitate de tip I (anafilactica) mediata de IgE fixate cu capatul Fc pe mastocite.Alergenii recunoscuti de capatul Fab pot fi alergeni inhalati, alergeni alimentari, medicamentosi, parazitari, rar virali sau bacterieni. Fixarea unuia din acesti alergeni pe capatul Fab al IgE induce semnalul de degranulare a mastocitului cu eliberarea de histamina, serotonina, heparina, diverse kinine proinflamatorii, rolul de baza fiind insa al histaminei in producerea unei reactii inflamatorii acute cu vasodilatatie, cresterea permeabilitatii capilare si edem.
- reactia de hipersensibilitate de tip III prin complexe imune circulante, care activeaza complementul cu producerea de mari cantitati de fractiuni C3a si C5a, numite anafilatoxine datorita capacitatii lor de a induce direct eliberarea de histamina mastocitara.
In cazul urticariilor non-alergice pot interveni mai multi factori.Astfel, in majoritatea cazurilor, este vorba de substante direct histamino-eliberatoare, cum sunt : iodul din toate produsele radiologice de contrast iodate, unele medicamente (morfina si morfinoizii, codeina, vit.B1, vancomicina, aspirina, atropina, papaverina,etc ), veninuri de insecte, produse alimentare marine (crustacei, fructe de mare,etc), toate fructele rosii de padure (zmeura, capsuni, fragi,etc) si probabil si altele inca neidentificate.
In cazul urticariilor "fizice" (la frig, cald, presiune, vibratii) intervine mai probabil acetilcolina (se pare ca acesti bolnavi au un relativ deficit de colinesteraza tisulara), acetilcolina care favorizeaza eliberarea histaminei mastocitare.
In cazul edemului Quincke ereditar (care poate asocia si placi urticariene) intervine un deficit congenital al inhibitorului de C1 - esteraza, care nu mai franeaza activarea aparent spontana a complementului.
Manifestari clinice
Eruptia din orice tip de urticarie este relativ uniforma : o placa eritematoasa net delimitata, cu centrul temporar alb ( prin vasoconstrictia mecanica datorata edemului brusc constituit ) instalata rapid, pruriginoasa intotdeauna si care persista de la cateva minute la cateva ore ( se accepta un maxim de 24 ore pentru urticariile propriu-zise ).Numarul placilor poate varia de la cateva la sute, mai mult sau mai putin diseminate pe corp.
In functie de marimea placilor se descriu forme de urticarie pseudo-papuloasa ( placi mici de dimensiunea unor papule ) sau urticarie giganta cu placi de zeci de cm diametru.
Uneori placile sunt mai intens eritematoase pe margini si au o forma policiclica, constituind urticaria marginata, aceasta forma fiind mai adesea postmedicamentoasa.
Rareori apar forme de urticarie buloasa (cu bule sero-citrine pe suprafata unor plac) sau hemoragica (bule cu continut hemoragic).
Eruptia urticariana tipica in placi este uneori insotita de edemul Quincke, echivalentul unei placi urticariene in care este implicat plexul vascular dermic profund cu constituirea edemului inflamator la jonctiunea dermo-hipodermica.Edemul Quincke se localizeaza in zone cu tesut celular subcutanat lax, respectiv la buze, pleoape, limba, faringe, glota, zona genitala si in mod particular nu este insotit de prurit.Urgenta majora o constiuie localizarea glotica care produce asifixie mecanica si impune tratament de urgenta.
Cea mai importanta clasificare este cea evolutiva : vorbim de urticarie acuta in cazul unui episod unic sau cu recidive care dispar spontan pana la 6 saptamani si de urticarie cronica in care eruptiile recidiveaza peste 6 saptamani, de regula ani in sir.
De regula starea generala a bolnavilor cu urticarie este buna, dar in formele extinse se pot asocia febra, cefalee, artralgii la degetele mainilor, eventual diaree.
Complicatia majora o reprezinta socul anafilactic, care poate fi de asemenea alergic sau non-alergic, in cazul caruia prin deversare masiva de histamina apare o vasodilatatie cutanata generalizata cu sechestrarea sangelui in plexurile cutanate si soc hipovolemic consecutiv. Bolnavul, cu sau fara edem Quincke, devine rapid eritrodermic, tahicardic si cu TA in scadere dramatica.
Forme particulare de urticarii
Urticariile fizice:
Urticaria factice (dermografismul) este o forma de urticarie la presiune in care pe locul unui grataj cutanat ocazional se dezvolta placi urticariene lineare de forma liniei de grataj pruriginoase si care persista circa 1 -2 ore ;
Urticaria la frig ("a frigore") care poate fi congenitala dar mai frecvent se datoreaza crioglobulinelor serice.Deoarece foarte frecvent crioglobulinele sunt un marker indirect al prezentei virusului hepatitic C (cu hepatita activa sau numai ca purtator sanatos) aceasta forma de urticarie impune determinarea anticorpilor anti - HCV.
Urticaria solara se incadreaza in grupul mai larg al eruptiilor polimorfe la lumina, dar este rara;
Urticaria acvagenica apare la contactul cu apa, chiar pura, indiferent de temperatura acesteia si este de asemenea rara;
Urticaria de contact la cald este posibila, dar extrem de rara;
Urticaria colinergica este relativ frecventa si apare in conditiile in care creste temporar temperatura corporala, cum ar fi baile fierbinti, efortul fizic, febra, uneori stresul.
Explorari de laborator in urticarii
In urticariile alergice sunt utile testarile alergologice de tip patch-test la alergeni aerieni (polenuri, praf de casa, extract de Dermatophagoides - un microacarian comensal in toate locuintele umane ), alimentari ( oua,carnuri ), medicamentosi in functie de anamneza, investigatii bacteriologice, micologice si in special parazitologice.
Tratamentul in urticarii si socul anafilactic
Tratamentul patogenetic de baza in toate formele de urticarie sunt antihistaminicele anti - H1, medicamente care blocheaza competitiv receptorii tisulari H1 ai histaminei.
Antihistaminicele din prima generatie au marcate efecte sedative deoarece strabat bariera hemato - encefalica si actioneaza pe receptorii H1 din encefal.Datorita efectului sedativ nu se administreaza ambulator la soferi, persoane cu activitate fizica complexa sau cu activitate intelectuala.Astfel de antihistaminice sunt : romerganul, ciproheptadina, difenhidramina, nilfanul, clorfeniramina, clorfenoxamina, hidroxizinul, doxepina.Antihistaminicele din generatia a doua nu strabat bariera hemato - encefalica si sunt ne-sedative.Acestea sunt : lora-tadina, desloratadina, cetirizina, terfenadina, astemizolul si ebastina.Terfenadina si astemizolul pot provoca la bolnavi cu afectiuni cardiace tulburari de ritm, cu alungirea intervalului QT pana la "torsada varfurilor", risc crescut in asociere cu ketoconazol, macrolide sau hipopotasemie.
In urticariile acute antihistaminicele se administreaza per os 1 - 6 saptamani, pana la disparitia completa a eruptiilor.In urticariile cronice tratamentele de lunga durata, de 3 - 12 luni pot conduce la vindecare.Alternativ se administreaza tratamente intermitent cu ocazia recidivelor.Corticoterapia generala sau locala nu este indicata.
In cazul prezentei socului anafilactic sau al edemului Quincke, in special forma glotica, se administreaza in urgenta : intramuscular 2 ml Adrenalina 1:1000 dizolvata in 10 ml ser fiziologic, apoi intravenos cate 100 mg de hemisuccinat de hidrocortizon la fiecare 10 minute pana la un maxim de 1000 mg, urmarind disparitia edemului Quincke si respectiv revenirea valorilor TA si 1 fiola intramuscular dintr-un antihistaminic injectabil ( Romergan sau Tavegyl ). Traheostomia de urgenta este o alternativa in cazul lipsei medicatiei adecvate.
Eczemele
Eczemele sunt eruptii cutanate in placi eritemato - scuamoase totdeauna difuz delimitate si cu suprafata uscata, rugoasa, de regula pruriginoase si care pot prezenta sau nu faze de acutizare marcate de aparitia de vezicule si madidare pe suprafata lor.
In functie de patogeneza si de aspectul clinic deosebim patru mari categorii de eczeme:
- Eczemele de contact : implica in mod clar un mecanism de sensibilizare de tip IV me- diat celular prin limfocite T la alergeni sau haptene din mediul extern;
- Eczema atopica : apare pe un fond genetic predispozant care implica disfunctionalitati ale aparatului imunitar celular cat si umoral, cu aparitia unui raspuns imunitar excesiv la alergeni uzuali din mediul extern;
- Eczemele vulgare : mecanismul lor patogenetic este necunoscut, este posibil ca uneori sa intervina sensibilizari la focare infectioase cronice interne iar alteori o pierdere transcutana excesiva de apa;
- Eczema seboreica : apare pe un teren seboreic predispus prin sensibilizare la o levura saprofita, Pityrosporon ovale.
Eczema ( dermatita ) de contact alergica
Frecvent aceasta eczema este de natura profesionala ( alergenul cauzal este una din substantele de la locul de munca si eczema apare in relatie directa cu exercitarea unei anumite profesiuni ) dar poate fi si incidentala, prin sensibilizare la alergeni casnici sau ambientali.Lista alergenelor de contact evidentiate numara circa 4000 de diverse substante si este in continua crestere.Intervin, de exemplu : cauciucul sintetic ( cu circa 300 sensibilizanti ), masele plastice, colorantii din materialele de imbracaminte, rasinile epoxidice, toti detergentii casnici, aproape orice produs din componenta cosmeticalelor, numeroase medicamente de uz general sau local.Haptenele joaca de asemenea un rol important si cele mai frecvent implicate sunt ionii de crom, nichel si cobalt ( prezenti in cimentul din constructii dar si in numeroase obiecte de uz estetic - bratari, inele, cercei,etc ).
Eczema de contact, fie profesionala,fie incidentala, se caracterizeaza prin faptul ca : apare numai la unele persoane care vin in contact cu alergenul cauzal, necesita o perioada de "latenta imunologica" de minimum3 saptamani ( dar care se poate extinde pe mai multi ani ), depaseste zona de contact direct si tinde sa se autointretina chiar si dupa indepartarea agentului cauzal.Sensibilizarea in cauza nu mai dispare niciodata astfel incat eczema va recidiva la orice reexpunere ulterioara, oricat de tardiva.
Aspectul clinic este cel al unei eczeme vulgare care parcurge toate etapele sale de evolutie : faza acuta cu placard eritematos cu vezicule si madidare, faza subacuta cu placard eritematos si formarea de scuamo-cruste, faza cronica de placard eritematos difuz acoperit cu un depozit abundent de scuame uscate, albe, multistratificate si aderente, care se pierd treptat in tegumentul normal din jur si faza hipercronica de lichenificare, in care cadrilajul fiziologic al pielii devine evident cu ochiul liber.
Caracterul profesional al unei eczeme se certifica prin teste epicutane pozitive, realizate cu asa-numitele "baterii de alergeni profesionali" standardizate in functie de tipul profesiunii.
Eczema ( dermatita ) de contact ortoergica
In acest caz nu este vorba de o alergizare, ci de o dermatita produsa de iritanti primari ( obligatorii ) cum sunt acizii si bazele tari, sarurile caustice sau prafurile abrazive.Ca aspect clinic imita perfect fazele acuta, subacuta sau cronica ale eczemei de contact, dar eruptia apare la toate persoanele care intra in contact cu agentul cauzal ( de exemplu, acidul sulfuric ) apare rapid in decurs de ore, dispare in decurs de zile si este limitata la locul de contact direct cu agentul cauzal.
Tratamentul eczemelor de contact alergice si ortoergice consta in evitarea contactului cu agentul cauzal si aplicarea de dermatocorticoizi de clasa II sau III pana la disparitia eruptiei.
Eczema ( dermatita ) seboreica
Este relativ frecventa ( 1 - 3% din populatie), afecteaza ambele sexe, poate apare la orice varsta postpubertar dupa care recidiveaza in mod cronic indefinit si are cateva particularitati.
In etiologie este implicata sensibilizarea la Pityrosporon ovale si terenul seboreic, ceea ce explica recurenta hipercronica : chiar si dupa cea mai eficace terapie antimicotica, tegumentul va fi recolonizat cu aceasta levura saprofita si eczema va recidiva.Un factor important de agravare este stresul psihic si uneori forme extensive si rezistente la corticoterapia locala apar in corelatie cu cancere pulmonare.
Eczema seboreica se manifesta prin placi eritemato - scuamoase discret pruriginoase cu localizare tipica : pe scalp, pe sprancene, pe frunte zona intersprancenoasa, in santurile naso-labiale, in conductul auditiv extern si rar pe toracele anterior, unde ia un aspect de placi rotunde "in medalion". Spre deosebire de alte eczeme nu trece niciodata prin faza acuta cu veziculizatie.
Tratamentul este in doua faze : de atac cu un dermatocorticoid de potenta medie sau slaba o saptamana si faza a doua de intretinere cu un antimicotic topic ( ketoconazol, bifonazol, etc) inca trei saptamani pentru eliminarea levurii, astfel incat perioada de remisiune sa fie de lunga durata.Utilizarea de creme sau sampoane dermato-cosmetice cu piritionat de zinc sau sulfura de seleniu asigura remisiuni de ani de zile.
O forma particulara este Dermatita seboreica a nou-nascutului, de cauza necunoscuta. Aceasta se manifesta prin cruste groase, galbui pe scalp ( crustele "de lapte" ) si o dermatita eritematoasa perianogenitala, dificil de delimitat de o dermatita de scutece.In forma de maxima gravitate eruptia eritematoasa se extinde pe tot corpul si devine o eritrodermie descuamativa insotita de febra, anemie, diaree si varsaturi, situatie clinica denumita Eritrodermia descuamativa Leiner - Moussous, care necesita internare de urgenta in sectiile de terapie intensiva a clinicilor pediatrice.
Eczemele vulgare
Eczemele vulgare pot lua mai multe aspecte clinice diferite prin detalii de semiologie cutanata, dar pentru toate este valabila evolutia cronic recurenta cu perioade de acutizare si prezenta pruritului.De asemenea pentru toate formele este posibil ca dupa o perioada de persistenta a eczemei de luni sau ani sa apara asa-numitele "diseminari secundare", placi eczematoase analoage focarului initial care se dezvolta la hazard pe tegument, inmultindu-se cu timpul si putand conduce la eritrodermizarea eczemei.
a) Eczema vulgara propriu-zisa : se poate localiza oriunde pe tegument sau mucoasa genitala, dar cel mai frecvent apare la nivelul mainilor si/sau picioarelor.Aspectul obisnuit este cel de faza cronica cu un placard difuz delimitat, eritemato-scuamos, care poate prezenta din cand in cand veziculizatie ( acutizare ).In faza hipercronica eczema devine lichenificata daca este localizata pe tegument, cu exceptia zonelor palmare si plantare unde in locul lichenificatiei apare reactia de hiperkeratoza, fisurata si dureroasa, care impiedica activitatea zilnica.
b) Eczema numulara : este denumita astfel datorita aspectului rotund sau ovalar si delimitarii nete, ceea ce o face sa semene mult cu o placa psoriazica.Localizarea de electie este pe gambe, mai rar in restul corpului iar placa este unica, mai rar multipla.
c) Eczema de staza (gravitationala) : apare in mod caracteristic pe gambe in cazul insuficientei venoase cronice, fiind una din manifestarile complexului vascular al gambei.Se manifesta ca un placard eritematos suprapus de regula peste o dermatita pigmentara de staza care mascheaza partial culoarea rosie si prezinta scuame groase, abundente si de mari dimensiuni caracteristice.Frecvent produce diseminari secundare la distanta si frecvent se acutizeaza dupa tratamentele topice aplicate local pentru ulcerele cronice de gamba.
d) Eczema fisurata : este o varianta de eczema a gambelor caracteristica persoanelor varstnice, cu sau fara insuficienta venoasa cronica asociata, dezvoltata pe un tegument imbatranit si xerotic ( uscat ) motiv pentru care pe placa eritemato-scuamoasa se formeaza numeroase fisuri superficiale in retea, dureroase.
e) Eczema purpurica (eczematide-like purpura) : apare la adulti si varstnici, strict pe gambe, ca o eczema cronica vulgara dar care asociaza numeroase petesii pe suprafata sa si este particular de rezistenta la tratamentul topic cu cortizonice.
f) Eczema dishidrozica : se localizeaza strict palmar sau/si plantar si ca eruptie consta din numeroase vezicule localizate electiv pe fetele laterale ale degetelor, dar si pe palme si plante, restul tegumentului fiind discret eritematos sau normal ca aspect.Pruritul este particular de intens.Frecvent, dar nu exclusiv, se coreleaza cu prezenta unei forme cronice de tinea pedis, care trebuie tratata concomitent.
g) Neurodermita : se manifesta ca o eczema care ia de la inceput un aspect hipercronic, de placa lichenificata, de regula unica, uneori multipla.La femei este mai frecvent localizata la ceafa iar la barbati pe scrot, teaca penisului, perineal sau perianal.O corelatie posibila este cea cu stresul cronic.Necesita topice cortizonice potente in tratament.
Tratamentul de prima intentie in eczemele vulgare este strict topic cu dermatocorticoizi de clasa I (neurodermita ), II sau III in restul formelor cu asocierea la nevoie de tratament simptomatic cu antihistaminice, preferabil non-sedative.Corticoterapia generala per os in doze medii si de scurta durata este rezervata numai perioadelor de acutizare sau in caz de eritro-dermizare.
Eczema ( dermatita ) atopica
Eczema atopica ( greaca - atopos = neobisnuit ) este una din manifestarile posibile in cadrul terenului atopic.Terenul atopic se exprima prin urticarii acute recurente, prurigo strophulus la copii ( echivalentul urticariei acute ), prurigo cronic alergic la adult, astm bronsic alergic, bronsite astmatiforme, rinite alergice, conjunctivite alergice si migrene alergice.La cei cu teren atopic poate fi prezenta una sau pot fi manifeste mai multe dintre aceste boli, in combinatii variabile de la individ la individ.
Terenul atopic este transmis genetic si consta intr-o perturbare a aparatului imunitar care raspunde prin sensibilizare atat celulara cat si anticorpala la alergeni uzuali.In circa 70% din cazuri cel putin unul din parintii bolnavului prezinta una sau mai multe din bolile alergice amintite mai sus.
Etiopatogenie
Modificarea patogenetica esentiala pare sa fie o activare neobisnuit de intensa a populatiei limfocitare T helper subtipul 2, care produc interleukina 4 ce stimuleaza productia de IgE concomitent cu reducerea activitatii limfocitelor T supresoare si a celor "natural killer" (NK).
Se mai discuta cresterea fosfodiesterazei care reduce concentratia intracelulara de AMPc, fapt ce favorizeaza degranularea bazofilelor si mastocitelor, dezechilibrul subpopulatiilor limfocitare T si hiperproductia de IgE in paralel cu scaderea productiei de IgA la nivelul mucoasei intestinale.
Amintim si ipoteza deficitului de receptori beta-adrenergici celulari (ipoteza Szentivany ) care ar explica unele manifestari ale atopiei, in special semnul demografismului alb.
Clinica eczemei atopice
Unele semne clinice sugereaza prezenta terenului atopic la copil sau adult, dar prezenta lor este inconstanta : dublul pliu al pleoapei inferioare ( semnul Dennie - Morgan ), tegumentul alb si impastat, dermografismul alb ( pe locul gratajului cutanat apare o dunga alba in locul unei dungi rosii normale ), xeroza cutanata, pulpita fisurara a degetelor de la maini, buzele uscate si fisurate ( cheilita sicca ).
Eczema atopica a sugarului si copilului mic apare intre 6 luni si 4 ani de viata.Aspectul este cel al unei eczeme acute cu placi eritematoase, papule, vezicule intermitent, crustificare Intermitent, descuamatie.Localizarea topografica este foarte caracteristica, la nivelul obrajilor, in timp de zona centro-faciala este de o paloare contrastanta.De pe obraji eczema poate disemina pe frunte, menton si in final oriunde in restul tegumentului.Este extrem de pruriginoasa astfel incat copilul este agitat si nu doarme bine.
Eczema atopica juvenila apare ca o continuare a precedentei sau ca o manifestare de novo.Intre 14 - 18 ani manifestarile cutanate se localizeaza specific la nivelul plicii coatelor si plicilor poplitee, luand constant aspectul unei eczeme lichenificate cu unele acutizari din cand in cand.
Eczema atopica a adultului se manifesta clinic ca un prurigo cronic sau ca placi de neurodermita diseminate, mai ales pe fata dorsala a mainilor, peribucal si retroauricular. Mentionam ca numai circa 10% din cazurile cu eczema atopica juvenila se continua si la varsta adulta.
Elemente de prognostic grav sunt : debutul precoce, istoric familial de manifestari atopice, asocierea cu alte boli alergice caracteristice terenului atopic, persistenta manifestarilor de tip eczema sau prurigo la adult.
Complicatiile eczemei atopice constau in :
1. eczema herpaticatum ( herpes de primoinfectie cu eruptie diseminata pe tot corpul si alterarea grava a starii generale ) respectiv eczema vaccinatum ( eruptie veziculoasa diseminata si febrila postvaccinare antivaricela );
2. infectii bacteriene ( impetiginizari ) ale eczemei ;
3. eritrodermizarea eczemei atopice
4. frecvente sensibilizari la numeroase medicamente.
Tratamentul eczemei atopice
In tratamentul eczemei atopice trebuie sa avem in vedere evolutia sa cronica recidivanta si efectele adverse ale corticoterapiei, generale sau locale.
Ca tratament general se utilizeaza corticoterapia generala pe perioade cat mai scurte numai in puseele de acutizare sau eritrodermizare.Asociat se vor administra de regula antihistaminice sedative ( Romergan sau Peritol sirop ) sau nesedative ( Clarityne sirop ) si sedative usoare de seara.Formele deosebit de grave beneficiaza de tratamentul cu Ciclosporina.Un alt tratament tot mai utilizat este PUVA-terapia ( vezi cap. Psoriazis ).
Tratametul local consta in dermatocorticoizi cu efecte secundare adverse reduse ( atrofia cutanata, hipertricoza, inhibarea cresterii la copil, inhibarea timusului cu favorizarea infectiilor, cushinguizarea, diabetul steroid ), indicatiile de electie fiind Elocomul, Advantanul, Locoidul.Tratamentul de intretinere dupa remisiunea eruptiei eczematoase este necesar pentru a combate xeroza cutanata si se realizeaza prin aplicatii permanente de emoliente hidratante ca de exemplu Trixera, Enydrial, Atoderm,etc.
Prurigouri
Prurigo este un termen generic prin care se intelege orice fel de eruptie papuloasa si pruriginoasa.Astfel, scabia poate fi denumita si prurigo acarian.In practica, prurigourile frecvent intalnite sunt urmatoarele :
a) Prurigo strophulus (al copilului) : este echivalentul unei urticarii, de regula pe fond atopic, si se manifesta printr-o eruptie constand din papule eritematoase izolate, diseminate pe tot corpul, mai putin pe scalp; fiecare papula dezvolta in varf o vezicula in general mai mare decat papula insasi.Eruptia este intens pruriginoasa si apare brusc, cu evolutie acuta de 2 - 3 saptamani, adesea recurenta.
b) Prurigo alergic al adultului : are evolutie acuta sau cronica, se manifesta prin papule eritematoase diseminate, unele cu mici vezicule in varf, este pruriginoasa si de regula apare pe un teren atopic, cunoscut sau nu.
c) Prurigoul cronic al varstnicului (prurigo senil) : apare de regula dupa 60 de ani, aparent fara cauza ( posibil datorita xerozei de varsta accentuate ), se manifesta prin papule eritematoase fara vezicule, extrem de pruriginoase, care se remit prin pete depigmentate central si cu periferie hiperpigmentata foarte caracteristice.Boala evolueaza cronic indefinit odata instalata si necesita tratament continuu cu antihistaminice, sedative si local dermatocortioizi de uzaj indelungat ( fara efecte adverse, ca in eczema atopica a copilului ).
sursa |
